C'est un modèle d'Avis d'une demande par le directeur du scrutin pour un dépouillement judiciaire. Il est utilisé lorsque le nombre de votes séparant le candidat qui a reçu le plus grand nombre de votes de tout autre candidat est inférieur à un millième des votes déposés. Le directeur du scrutin inscrit le nom de la circonscription et la date à laquelle il a présenté ou présentera à un juge une requête de dépouillement judiciaire. Le directeur du scrutin signe le formulaire et y inscrit la date.