C'est un modèle de formulaire de Résultat du scrutin que le directeur du scrutin utilise pour valider les résultats dans la circonscription. Il permet d'énumérer le nombre de votes déposés pour chaque candidat, et le nombre total de votes valides, de bulletins rejetés et de votes déposés.
Sous ces résultats, le texte suivant apparaît : « Certificat du directeur du scrutin. Je certifie que la validation des résultats à ce scrutin a apporté les résultats énoncés ci-dessus. Dans le cas où des votes ont été constatés suite à la disparition ou la destruction d'une urne, en vertu de l'article 296 de la Loi électorale du Canada, j'ai annexé un énoncé indiquant le nombre desdits votes qui ont été inclus dans les résultats figurant ci-haut. » Le directeur du scrutin appose sa signature et indique la date.