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Confirmation pour revue triennale

Ce formulaire est un échantillon et n'est pas destiné à l'impression.

1120-XX:  «Member_Number»

Nom intégral du parti politique:

Je suis la personne dont le nom et l'adresse apparaissent sur la déclaration en annexe.

Par la présente, je confirme que j'ai effectivement signé la déclaration ci-jointe et que je suis membre du parti politique mentionné ci-dessus.

 Oui /  Non

Nom de famille

Prénom(s)

Adresse (résidence)

Adresse postale (si elle diffère)

Ville| C Terr.| Code postal

Par la présente, je confirme qu'Élections Canada peut partager les renseignements personnels fournis sur ce formulaire avec le parti politique nommé ci-dessus.

 Oui /  Non

Signature 

Date